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Le masque dès 6 ans en France : une mesure indispensable dans un protocole sanitaire de lutte contre la propagation du coronavirus dans les écoles

L’objectif du présent article est de discuter l’intérêt du port du masque dès 6 ans sur le risque de transmission du SARS-CoV-2 par les enfants, à la lumière des dernières connaissances scientifiques internationales et des spécificités françaises (classes de 25 à 35 élèves, séparation des écoles maternelle et élémentaire, des collèges et lycées, etc.).

Les enfants peuvent-ils être contaminés ?

Cette question ne soulève aucun débat : il n’existe donc aucun doute scientifique sur le fait que les enfants puissent être contaminés par le SARS-CoV-2 et développer la COVID-19.

Les enfants sont-ils souvent contaminés ?  

Au 23 octobre, 41 570 883 cas de COVID-19 ont été confirmés à travers le monde 1. Ce nombre est largement sous-estimé par rapport à la réalité, en raison des limites d’accès aux tests, en particulier dans les premiers mois suivant le début de la pandémie. 

Sur les 1391 enfants testés pour le SARS-CoV-2 au Wuhan Children’s Hospital, 171 (12,3 %) étaient positifs, dont 3 en soins intensifs 2 . Aux Etats-Unis, l’AAP notait le 22 octobre que plus de 790 000 enfants avaient eu un test positif au COVID-19 parmi 7,2 millions de cas, soit 11,0 % de l’ensemble des cas et un taux d’incidence de 1 053 cas pour 100 000 enfants depuis le début de la pandémie 3. Dans la plus vaste étude de tracing à ce jour, menée en Inde, les enfants de moins de 17 ans représentaient 8 % des cas de COVID-19 4. 

Les auteurs de ces études signalent que le taux important d’asymptomatiques et paucisymptomatiques engendre une sous-estimation des cas plus importante chez les enfants que chez les adultes 2,3,5. D’autres hypothèses peuvent participer à cette sous-estimation : co-infections pouvant diminuer la charge virale 6, écouvillonnage nasal étant perçu comme traumatisant et limitant la répétition des actes, dépistage trop tardif d’enfants asymptomatiques réalisé suite au développement des symptômes chez leurs parents alors que les parents ont en fait été contaminés par leur enfant 7, études réalisées lors du confinement ou des vacances scolaires (les enfants n’étant alors pas exposés aux transports en commun, à la restauration commune, aux grandes surfaces, etc.) 

Dans une étude réalisée en Bavière, les anticorps ont été mesurés dans le sang capillaire de 15 771 enfants âgés de 1 à 18 ans : à partir d’avril 2020, le taux de prévalence des anticorps était 6 fois supérieur au taux de prévalence d’infections à COVID-19 signalé par les autorités 8. 

Une étude prospective (non publiée) réalisée en France entre le 14 avril et le 12 mai par des pédiatres ambulatoires chez 605 enfants de 0 à 15 ans aurait montré un test RT-PCR positif pour 11 enfants (1,8 %) et une sérologie positive pour 65 (10,7 %) 9.

La susceptibilité des enfants au virus pourrait être moitié moindre que celle des adultes. Par exemple, dans une étude islandaise sur 9199 personnes testées (à risque d’infection), les enfants de moins de 10 ans étaient moins susceptibles d’être positifs que les adultes (6.7% vs 13.3%) 10. Selon les auteurs d’une méta-analyse de 32 études, en particulier en dessous de 10-14 ans, l’importante hétérogénéité des études rend difficile une conclusion définitive 11. L’explication physiopathologique à la “demi-susceptibilité” des enfants à la COVID-19 serait l’expression membranaire plus faible du récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine de type 2 (ACE2-R) dans leur épithélium nasal, auquel se fixe le coronavirus par sa protéine Spike-S 12. 

Nous n’avons trouvé aucune étude publiée avec important brassage d’enfants (tel qu’en école française, avec 25 à 35 élèves par classe, brassés en cour de récréation ou en restauration collective), en période de circulation virale intense. A l’étranger, un rapport du ministère de la santé Israëlien rapporte que 55 288 tests étaient positifs sur 677 982 (8 %) réalisés chez des enfants entre le 27 janvier et le 24 septembre 2020, contre 157 229 sur 2 548 273 (6 %) réalisés chez les adultes sur la même période ; l’ouverture des écoles étaient associée à une augmentation du taux d’enfants positifs — sa fermeture à une diminution — et une supercontamination est rare mais possible (à l’extrême, un enfant aurait infecté 24 personnes) 13. Enfin, en Suède où la plupart des écoles sont restées ouvertes, un rapport du ministère de la santé rapporte que la séroprévalence des jeunes de 0 à 19 ans a augmenté d’avril à juin 2020 pour atteindre des valeurs semblables à celles des adultes de 20 à 64 ans mi-juin 2020 (6,8 % contre 6,4 %) 14.

Les enfants peuvent-ils faire des formes graves de COVID-19 ?

Il a été estimé qu’environ 20 % des enfants contaminés sont asymptomatiques 2 et 40 à 50 % des enfants asymptomatiques ou paucisymptomatiques, sans différence liée au sexe de l’enfant. 15. 16.

Néanmoins, des formes sévères nécessitant une hospitalisation existent. Par exemple, aux Etats-Unis entre mars et juillet (incluant une période de confinement), le taux d’hospitalisation des enfants était environ de 8,0/100 000  17. En France, à titre d’exemple, il y avait 30 et 29 hospitalisations respectivement chez les 0-9 ans et les 10-19 ans au 1er septembre 2020 (jour de la rentrée scolaire sans précaution avant 11 ans) ; il y en avait 80 et 56 dans les mêmes classes d’âge au 23 octobre 18.

La fréquence des formes sévères augmente avec l’âge. Si la maladie est généralement bénigne chez l’enfant, de rares formes graves existent, en particulier chez les enfants ayant des comorbidités et les nourrissons de moins d’un an 5,17, 19. Ces formes graves peuvent nécessiter une ventilation prolongée, en particulier en cas de très jeune âge (moins d’un mois), d’atteinte pulmonaire ou de comorbidités : ainsi, dans une cohorte multicentrique européenne sur 582 patients d’âge médian 5 ans (entre 6 mois et 12 ans), 48 enfants parmi 363 hospitalisés ont dû entrer en réanimation (13,2 %), 25 être ventilés en médiane pendant 7 jours et 4 sont décédés 20.

Par ailleurs, des formes dites Kawasaki-like ont été signalées suite à une infection à SARS-CoV-2 chez les enfants 21 , ainsi que des myocardites, insuffisances cardiaques, arythmies 22 ou des pancréatites 23. Enfin, des témoignages de “COVID longs” chez des enfants ont été rapportés, nécessitant davantage de recherche 24.

Les enfants peuvent-ils être contaminants ?

Lorsqu’ils présentent des symptômes, les enfants répandent le virus en quantités similaires à celles des adultes, suggérant qu’il peuvent être contaminants. Ainsi, pour l’ECDC le 6 août 2020, la question restait débattue uniquement chez les enfants asymptomatiques 25.

Depuis, des études virologiques ont montré que les enfants asymptomatiques ont des charges virales similaires et peuvent transmettre le virus 26,27,28,29,30.

Bien que le niveau de la charge virale associée à la transmission du SARS-CoV-2 ne soit pas connue et que l’excrétion virale augmente avec l’augmentation de la gravité du COVID-19, il semble probable qu’au moins certaines personnes asymptomatiques de tout âge puissent transmettre l’infection et devenir des sources de nouveaux cas de COVID-19. 31

Des études épidémiologiques ont confirmé que les enfants étaient contaminants, y compris en étant paucisymptomatiques.
Quatre exemples sont notamment marquants. Le premier était dans une colonie de vacances en Géorgie, où les enfants de toute catégorie d’âge ont été touchés (à partir d’un cas index de plus de 14 ans, en particulier les 6-10 ans (51 enfants positifs sur 100, soit 51 %), plus encore que les 11-17 ans (44 %), 18-21 ans (33 %) et les 22-59 ans (29 %) 32. Parmi les 260 personnes positives lors de camp de vacances, 136 ont répondu à la question sur les symptômes : 36 (26 %) étaient asymptomatiques, et 100 ont rapporté de la fièvre (65 %), des céphalées (61 %) et maux de gorge (46 %).

Le deuxième était dans 3 garderies d’enfants de Salt Lake City (Utah) où des cas index adultes avaient transmis le SARS-CoV-2 à 12 enfants sur 110, ayant eux-mêmes contaminés 12 adultes (26 % de leurs contacts) 33. Le troisième exemple était similaire, avec un cluster dans une garderie en Pologne, concernant des enfants d’1 à 2 ans 34. Enfin, une étude menée auprès de 191 contacts familiaux (101 cas index) montrait des taux d’infection secondaire élevés chez les enfants : 9 des 17 contacts des cas index de moins de 12 ans étaient positifs (53 %, IC95% [31-74]), 11 des 29 contacts des cas index de 12 à 17 ans étaient positifs (38 %, IC95% [23-56]), 64 des 116 contacts des cas index de 18 à 49 ans étaient positifs (55 %, IC95% [46-64]) et 18 des 29 contacts des cas index de plus de 50 ans étaient positifs (62 %, IC95% [44-77]) 35.

Dans la plus vaste étude épidémiologique de “tracing” à ce jour, 5384 enfants de 0 à 4 ans et 29 122 enfants de 5 à 17 ans (1 % et 7 % de l’ensemble des cas) avaient parmi leurs contacts 460 et 3650 personnes secondairement testées positives (respectivement 1 % et 9 % de l’ensemble des infections secondaires) ; ainsi, même s’ils représentaient une faible proportion des cas index analysés (8 % des cas), les enfants de moins de 17 ans infectaient aussi fréquemment que les adultes (responsables de 10 % des cas positifs parmi l’ensemble des contacts) et dans toutes les classes d’âge 4. Cette étude a aussi confirmé que les enfants et les jeunes adultes étaient impliqués dans la transmission de la COVID-19 dans toutes les tranches d’âge : par exemple, lorsqu’ils ont testé tous les contacts d’enfants de 0 à 4 ans positifs au SARS-CoV-2, ils trouvaient 26 % de positifs parmi les cas contacts de 0-4 ans, 5 % parmi les 5-17 ans, 5 % des 18-29 ans, 7 % des 30-39 ans, 6 % des 40-49 ans, 7 % des 50-64 ans, 5 % des 65-74 ans et 8 % des 75-84 ans. Ces taux étaient similaires pour toutes tranches d’âge (par exemple, les trentenaires positifs avaient dans leurs contacts 6 à 8 % de taux de positivité pour toute décennie) 4. 

Les enfants sont-ils une voie fréquente dans la dynamique de propagation de la pandémie à COVID-19 ? 

Comme dit plus haut, les enfants sont contaminés et représentent au moins 11,0 % des cas (chiffres américains, probablement sous-estimés étant donné le taux plus élevé d’asymptomatiques chez les enfants) 3. Ils sont contaminants pour toutes les classes d’âge, dans les mêmes proportions que les adultes à nombre de contaminés identifiés équivalents 4. Dans une étude de modélisation dans 131 pays sur l’association temporelle de l’introduction et de la suppression d’interventions non pharmaceutiques, seules la réouverture des écoles était associée à une augmentation significative du taux de reproduction R (ratio R 1-24, 95 % IC 1-00-1-52) ainsi que la levée des interdictions de rassemblements publics de plus de dix personnes (1-25, 1-03-1-51) 36.

Aux Etats-Unis, l’AAP notait que les enfants représentaient 2,2 % de tous les cas déclarés de COVID-19 aux USA en avril (écoles fermées), puis 10,7 % le 8 octobre, puis 10,9 % le 15 octobre puis 11,0 % le 22 octobre : cette dynamique est en faveur d’une transmission de plus en plus importante entre enfants, suite aux rentrées scolaires 3. Au Royaume-Uni, les enfants scolarisés ont subi la plus forte augmentation de taux de positivité en octobre. 37 En Suède, où les écoles sont restées ouvertes, le  taux de positivité chez les enfants a commencé à monter dès avril 14.

Plusieurs auteurs ont estimé que le rôle des enfants dans la transmission du SARS-CoV-2 ne semblait pas majeur, tout en soulignant le faible niveau de preuve, ou le fait que les études épidémiologiques aient été réalisées pendant confinement ou avec des précautions déjà prises 5,16,25, 38. Par exemple, une étude largement relayée en France a été la suivante : un cas index revenant de Singapour a présenté des symptômes durant son séjour du 24 au 28 janvier 2020 dans un châlet de Contamines-Montjoie, contaminant 12 personnes sur 16, dont un enfant de 9 ans, ayant présenté des symptômes du 31 janvier au 7 février avant d’être hospitalisé sous surveillance. Cet enfant présentait une co-infection à picornavirus et influenza de type A et avait des taux d’excrétion virale faible. Il a eu 86 contacts potentiels dans 3 écoles, dont 55 ont été testés (64 %) et aucun n’est revenu positif. Les auteurs concluent à partir de cette unique personne que les enfants pourraient être faiblement impliqués dans la dynamique, ou qu’une interférence virale dans l’hôte peut avoir un impact sur la sensibilité individuelle à une autre infection respiratoire virale (comme dans le cas de la grippe et le VRS), ou que cette co-infection a pu entraîner une faible charge virale et une absence de transmission retrouvée 6. 

Les enfants peuvent-ils supporter le masque ? Existe- t-il des effets indésirables ? 

Il n’existe aucun argument en faveur d’une diminution de la saturation périphérique en oxygène liée au port du masque chez les adultes, y compris chez les personnes âgées. 39 40 Il n’existe aucune étude sur le risque psychologique à long terme du port du masque par les enfants en période pandémique. 

Certains auteurs ont fait des recommandations concernant le port du masque chez les enfants : en plus de la disponibilité de masques de différentes tailles capables de s’adapter parfaitement au visage, il est nécessaire que l’utilisation de masques chez les enfants soit précédée d’un travail parental fort dans le but principal d’obtenir leur coopération. Cela semble particulièrement important pour les sujets sains qui doivent porter le masque pour la première fois ; pour obtenir une conformité maximale, les raisons du port du masque sans tentative de l’enlever doivent être clairement expliquées. Enfin, la volonté de l’enfant ne doit pas être contrainte 31. 

Une étude canadienne de 2004 concluait en ce sens : une communication claire est indispensable, pour expliquer les raisons et la modalité du port du masque, afin de limiter l’impact psychologique de la diminution de la communication non verbale chez les enfants et adultes 41 .

Une étude réalisée en école primaire à Wuhan montrait que 51,60 % des élèves avaient un bon comportement en matière de port de masque ; le niveau d’études, le niveau d’éducation de la mère et le lieu de résidence étaient significativement associés à cela 42.

La problématique d’un masque pour l’apprentissage de la lecture, ou l’inclusion d’enfants ou d’adultes malentendants peut être posée ; il existe toutefois des masques dits inclusifs, permettant la visualisation des lèvres du porteur. 

Le masque doit faire partie d’une stratégie plus globale, telle que prévue par le plan de continuité pédagogique en cas de circulation active du virus. Par exemple, à Hong-Kong, plusieurs mesures ont été prises : contrôle quotidien de température, masques faciaux (changés toutes les demi-journées), décalage des heures d’arrivées et des départs des élèves, espacement des tables dans les salles de classe (voire cloisons transparentes entre tables — en particulier en cantines), limitation des travaux de groupe et sports de contact au strict minimum, annulation des réunions et activités extrascolaires, mesures immédiates dès la survenue d’un cas dans une école pouvant aller jusqu’à la fermeture 43.

L’objectif du masque, comme d’autres mesures (ventilation et contrôle de sa qualité, mixité présentiel-distanciel, mesures de distanciation lors des repas, tests salivaires rapides, etc.), est bel et bien de maintenir les écoles ouvertes autant que possible, afin d’éviter l’aggravation d’inégalité scolaire, les violences domestiques et la pauvreté résultant de l’incapacité des parents à travailler s’ils doivent garder leurs enfants à la maison 44. L’absence de masques et des autres mesures est à l’inverse une option à risque de fermeture ultérieure des écoles, d’aggravation de la situation sanitaire et de rupture scolaire. Le 26 octobre, le conseil scientifique COVID-19 rappelait enfin que “le masque est par ailleurs porté [en Espagne, Italie, Allemagne] et les enfants ont d’importantes capacités d’adaptation”45.

Conclusion

Les enfants peuvent être contaminés. Ils représentent au moins 11 % des cas de COVID-19 d’après les données américaines, et probablement davantage en raison du taux plus important d’asymptomatiques, de paucisymptomatiques, et de l’aversion à l’écouvillonnage naso-pharyngé qui pourrait minorer le nombre de tests et leur sensibilité.

Les enfants sont contaminants pour toutes les classes d’âge. Si les enfants étaient aussi souvent contaminés que les adultes, alors leur rôle dans la dynamique de propagation virale serait aussi importante. Même s’ils font peu de formes graves, et même si la contamination a été rare en valeur relative dans les premiers mois de la pandémie (pendant la période de confinement), le nombre élevé d’enfants dans les écoles rend cette transmission fréquente en valeur absolue. 

Il n’est pas pertinent en période de circulation active de virus telle que nous la vivons actuellement, de baser  une stratégie sur des études qui ont été réalisées lorsqu’il n’y avait pas de brassage important des enfants (confinement mondial, écoles fermées).

Il n’existe aucun risque identifié au port du masque par les enfants. La balance bénéfices-risques est donc largement en faveur du port généralisé du masque, dès que possible. Le port du masque obligatoire pour les enfants, quel que soit leur âge (à partir de 6 ans en milieu scolaire) sera toujours plus efficace qu’aucune mesure ; à défaut, en cas de port imparfait, un complément par double protection (masque et visière) pourrait être secondairement envisagé.

Nous ne luttons pas contre un virus à transmission respiratoire avec du gel hydroalcoolique uniquement, y compris en France. 

Remerciements

MR remercie chaleureusement Virginie Courtier, d’Adiós Corona (https://www.adioscorona.org/) pour sa relecture et ses commentaires.

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