Ou qui pour financer les équipements, détecteurs de CO2 et purificateurs HEPA, nécessaires à la prévention de la transmission de la Covid-19 en milieu scolaire ?
En France, il n’y a pas un élu qui ne souligne pas l’importance de la prévention en matière de santé. La prévention se décline en rapports, en schémas, en plans comportant tous des objectifs nobles, ambitieux et toujours pleins de bon sens (ou pavés de bonnes intentions). La réalité de l’investissement nécessaire pour décliner ces objectifs en actions opérationnelles est souvent plus complexe.
Depuis plusieurs mois, de nombreux scientifiques alertent et informent sur le risque majeur de la transmission du virus « Sars Cov 2 par les aérosols. Au sein de collectifs comme « Du Côté de la Science » avec lequel je suis associé, ou à travers les travaux d’autres collectifs comme « Nous aérons », est prônée depuis plusieurs mois la nécessité de compléter les gestes barrières par une maîtrise et un contrôle de la qualité de l’air en milieu clos, gestes barrières toujours indispensables en complément de la vaccination.
Tout d’abord ignorée, puis suggérée et aujourd’hui unanimement reconnue, la transmission par aérosols fait l’objet d’un consensus scientifique progressivement intégré dans les protocoles sanitaires.
Les aérosols sont des micro-gouttelettes, potentiellement chargées en virus. Ils se diffusent et restent en suspension dans l’air d’une pièce pendant plusieurs heures si l’on ne renouvelle pas l’air. C’est un mode important de contamination de la COVID-19. Renouveler l’air d’un local par un moyen mécanique (ventilation) ou naturellement (aération) permet de diminuer ce type de contamination.
Le contrôle de la mesure du CO2, l’aération, la qualité de la ventilation, sont aujourd’hui très largement recommandés dans les différents protocoles sanitaires des Etablissements Recevant du Public (ERP), des commerces, des espaces de travail. Le nouveau protocole du 21 juillet pour les EHPAD y fait clairement référence comme le cadre sanitaire pour le fonctionnement des écoles pour la rentrée de septembre 2021 publié ces jours-ci. Au-delà de la prévention du risque infectieux, ces dispositifs contribuent aussi à la maîtrise de la qualité de l’air. Les purificateurs d’air équipés de filtre HEPA, même si leur utilisation est recommandée par la communauté scientifique, ne figurent pas systématiquement dans tous les protocoles (et surtout pas dans celui des écoles).
Il est urgent de préparer la prochaine rentrée scolaire et les rentrées futures, la vaccination à elle seule ne suffira pas à garantir des conditions d’accueil favorables.
Pour les établissements d’enseignement, les compétences des collectivités locales comprennent entre autres la construction, l’entretien et le fonctionnement des lycées pour la région, des collèges pour les départements, des établissements primaires pour les municipalités.
Dans le domaine de la santé, à côté de l’Etat, villes, communauté de communes, départements, régions, participent aux discussions sur la politique de santé sans que les missions et les rôles de chacun ne soient clairement définis. Ainsi les collectivités locales sont parties prenantes dans les discussions et la définition des « Schémas Régionaux de Santé », arrêtés par les Agences régionales de santé (ARS).
Où en sommes-nous aujourd’hui pour les établissements scolaires ?
Le ministère de l’éducation national a publié le cadre sanitaire pour le fonctionnement des écoles, collèges et lycées pour l’année scolaire 2021-2022 (cf. https://www.education.gouv.fr/annee-scolaire- 2021-2022-protocole-sanitaire-et-mesures-de-fonctionnement-324257).
L’aération et la ventilation des classes et autres locaux est le deuxième chapitre des gestes barrières (page 5) : « L’aération fréquente des locaux est une des principales mesures collectives de réduction du risque de transmission du SARS-CoV-2. Les salles de classe ainsi que tous les autres locaux occupés pendant la journée sont aérés au moins 15 minutes le matin avant l’arrivée des élèves, pendant chaque récréation, pendant les intercours, au moment du déjeuner et pendant le nettoyage des locaux. Une aération d’au moins 5 minutes doit également avoir lieu toutes les heures. Lorsque le renouvellement de l’air est assuré par une ventilation, son bon fonctionnement doit être vérifié et son entretien régulier doit être réalisé.
La mesure de la concentration en CO2 à l’aide de capteurs permet d’évaluer facilement le niveau de renouvellement d’air. Il est recommandé d’équiper les écoles et établissements scolaires de capteurs mobiles afin de déterminer la fréquence d’aération nécessaire pour chaque local ou pour contrôler le bon fonctionnement de la ventilation mécanique dans les bâtiments où l’ouverture des ouvrants est déconseillée voire impossible. Une fiche « Repères » dédiée à l’enjeu de l’aération est annexée au présent cadre sanitaire. »
La fiche « repères » (https://www.education.gouv.fr/media/91520/download) apporte toutes les informations complémentaires et recommande l’installation de détecteurs (ou « capteurs ») de CO2 : « La mesure de la concentration en CO2 à l’aide de capteurs permet d’évaluer facilement le niveau de renouvellement d’air. Il est recommandé d’équiper chaque école de capteurs (mobiles ou fixes) afin de déterminer la fréquence d’aération nécessaire pour chaque local ou pour contrôler le bon fonctionnement de la ventilation mécanique ».
Pour rappel, les établissements d’enseignements doivent depuis la loi portant engagement national pour l’environnement du 12 juillet 2010 (décrets de 2012 et 2015) assurer la maîtrise de la qualité de l’air en réalisant des diagnostics et en définissant les mesures d’amélioration et de maîtrise de la qualité de l’air. Et cela devait être fait avant le 1er janvier 2018 pour les écoles maternelles et élémentaires et 2020 pour les établissements d’enseignement du second degré (cf. https://www.ecologie.gouv.fr/qualite-lair-interieur , cité par https://ducotedelascience.com/lutter- contre-covid-19-ventilation-aerosols).
Il est aujourd’hui difficile de connaitre la part d’établissements qui a satisfait à l’obligation. Mme Valérie Six, député du Nord lors de la question orale 1338 à l’assemblée en Mars 2021 demandait de « nous indiquer de quelle manière l’État suit l’application de cette obligation et comment il pourrait accompagner les collectivités territoriales, s’agissant notamment de l’installation de capteurs du taux de CO2 ? »
Le gouvernement par la voie du ministre des transport répondait entre autre que « la réglementation en vigueur n’impose pas de faire remonter les résultats. Après trois ans d’application de cette disposition, 63 483 données de mesure ont déjà été transmises par 3 609 établissements ». Cela représente environ 6% des 61.150 établissements scolaires. Il y a obligation sans contrôle ni contrainte.
Investir dans les détecteurs de CO2, et même des purificateurs HEPA est donc une évidence et une urgence dans un contexte de « situation sanitaire exceptionnel », mais qui doit investir ?
On pourrait aussi se poser la question de la légitimité de tels investissements au regard des orientations de la politique de santé.
En matière de santé, la politique nationale définie après concertation par le gouvernement figure dans le document « Stratégie Nationale de Santé 2018-2022 ». Validé bien avant le début de l’épidémie, ce document stipule que : « Elle [la stratégie nationale de santé – SNS] vise à répondre aux grands défis
que rencontrent notre système de santé, notamment (…) les risques d’exposition de la population aux risques infectieux ».
La prévention y trouve une place majeure au sein du premier des quatre axes : « Mettre en place une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, dans tous les milieux et tout au long de la vie ».
Afin de répondre à l’objectif « Promouvoir l’application des règles d’hygiène individuelle et collective », la SNS prévoit que : « Dans les prochaines années, il sera nécessaire de : -améliorer l’accès dans tous les milieux de vie à des équipements permettant d’éviter la transmission des agents infectieux ». Il n’y a pas de précision sur la nature ou le mode de financement de ces équipements (la SNS ne contenant d’ailleurs aucun cadrage budgétaire, hormis le rappel qu’elle « s’inscrit dans le cadre économique et financier fixé par le Gouvernement pour un rétablissement durable de la situation des finances publiques »).
La politique nationale de santé est déclinée au niveau régional, par des « Projets Régionaux de Santé », élaborés en concertation avec tous les acteurs, les élus y sont largement représentés.
La prévention est souvent placée comme l’élément premier des «orientations stratégiques». « Renforcer, en lien avec les autres porteurs de politiques, la place de l’éducation à la santé, de la prévention et de la promotion de la santé publique » est la première orientation stratégique pour la région Auvergne -Rhône-Alpes. « Renforcer la prévention et la promotion de la santé pour préserver le capital santé et bien-être et éviter d’avoir à soigner » est la première orientation stratégique de la région « Ile de France. « Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé » est aussi la première orientation régionale pour la région Bourgogne Franche Comté 2018-2028.
Ces orientations stratégiques font l’objet dans chaque région d’une déclinaison « opérationnelle » dans un « Schéma Régional de Santé ».
Par exemple, en 2018, donc bien avant l’épidémie de Covid-19, le Schéma Régional de Santé de la région des Hauts de France décline son orientation stratégique N°5 « Assurer la veille et la gestion des risques sanitaires» par un objectif général N°21 «Se préparer à la gestion des situations exceptionnelles » et par un objectif opérationnel N°5 qui propose d’« adapter le dimensionnement et le positionnement des moyens opérationnels de réponse aux SSE » (SSE : Situations Sanitaires Exceptionnelles).
Les résultats attendus à 5 ans comprennent : « la région doit s’appuyer sur des moyens spécifiques liés aux risques infectieux et biologiques, pour faire face efficacement à des situations telles que l’apparition de patients atteints de Fièvre Hémorragique Virale (FHV) ou de Corona Virus (Mers-Cov), avec un risque amoindri de propagation. » Les leviers opérationnels prévus sont : « Investissements immobiliers et équipements. Contractualisation ».
Il n’y a pas là non plus de précisions sur les modes de financement. Cette absence a d’ailleurs fait l’objet de réserves générales dans les avis notamment du Département du Nord et de la Région lors de la validation de ce Schéma Régional de Santé.
Ne sommes-nous pas en « Situation Sanitaire Exceptionnelle » ? Qui va donc financer les équipements nécessaires notamment dans les établissements scolaires ? Quelle priorité, quelle orientation, quel objectif faut-il de plus pour déclencher le financement de ces dispositifs de prévention ?
En 2006, le Ministre de la santé de l’époque, aujourd’hui Président de la région des Hauts de France, déclarait le 27 juin dans une allocution sur l’avenir du système de santé que : « Si notre système de santé est classé premier par l’OMS pour soigner, nous pouvons, nous devons le faire progresser en matière de prévention… Je souhaite ainsi que notre pays rejoigne dans les 5 ans les meilleurs pays au monde pour la prévention : le Canada, les pays scandinaves et les Pays-Bas. »
15 ans après, le 21 juillet 2021, la province de Québec vient de lancer un appel d’offre pour l’équipement de plusieurs dizaines de milliers de détecteurs pour les écoles et la ville de Toronto va équiper 451 écoles.
Comme eux, l’Allemagne annonce 110.000 équipements et 200 millions d’investissement, le Luxembourg 9.000 dispositifs, la ville de Chicago 20.000.
En France, quelques collectivités locales ont fait le choix de mettre en cohérence l’objectif de prévention et les moyens.
La région Rhône Alpes – Auvergne annonce l’équipement de 7.000 purificateurs, les villes de Cannes (230 détecteurs), Mérignac (248), Lille (détecteurs pour les cantines), la communauté de communes de Sundgau (150 détecteurs) ont lancé des initiatives individuelles.
Le financement d’actions opérationnelles ou d’investissement matériel, s’il n’est pas national et d’Etat, repose donc sur la volonté et la prise d’initiative et de responsabilité d’un président de région, de département, de Maire ou d’élus sensibilisés … au risque de creuser les inégalités de santé, à rebours de la SNS qui proclame que « Chacun des objectifs de la stratégie nationale de santé contribue à la lutte contre l’ensemble des inégalités sociales et territoriales de santé. »
Peut-on préparer et anticiper une rentrée sereine dans ces conditions ? Il y aura des écoles « avec » et des écoles « sans ».
En attendant les prochains protocoles, les prochaines recommandations, les prochaines orientations stratégiques, les prochains objectifs, les prochaines lois qui obligent sans contraindre, dans les présentations de formation sur le thème « Prévention et Santé Publique », je pourrai ajouter une illustration de plus et continuer à faire l’éloge des Canadiens en matière de prévention…
Stephane Aelbrecht, médecin et membre du collectif